Hoy en el Blog de Cidesid vamos analizar dos técnicas utilizadas en casos de cirugía plástica periodontal. ¿Injerto Gingival Libre o Tunelización con Vestibuloplastia de Edlan Mejchar? En este artículo vamos a hablar de un tipo de recesiones concreto, donde los protagonistas son los incisivos inferiores. Estas son recesiones muy comunes en nuestra práctica diaria, por ello nos parece interesante compartir y debatir diferentes formas de abordarlas. Veremos dos casos clínicos, donde empleamos diferentes técnicas observando el paso a paso y evolución de ambas técnicas para finalmente ver las diferencias en los resultados obtenidos.
Caso 1: Injerto Gingival Libre (IGL) o Injerto Libre Epitelial (ILE)
Paciente de mujer de 40. Recesión clase lll de Miller en 3.1. Fenotipo medio. Zona queratinizada general más ancha en dientes vecinos. Composite cervical que nos informa de posible etiología compatible por caries subgingival reobturada y filtrada en varias ocasiones, invadiendo espacio biológico promoviendo así la recesión de la encía.
Para esta recesión, empleamos un injerto epitelial libre. Antes de meternos en terreno propiamente quirúrgico, debemos retirar el composite radicular ya que el tejido injertado solo generará epitelio de unión y tendrá unión biológica sobre superficie radicular propiamente dicha. Por tanto, retiramos y conformamos el composite residual a la altura donde debe quedar nuestro futuro margen gingival (línea verde de la imagen).
Después la zona radicular expuesta la debemos raspar bien con curetas periodontales, bioactivando así la superficie radicular para recibir el injerto, además de generar un espacio favorable para el crecimiento gingival en la zona, fenómeno conocido como “Creeping attachment” o The Creeping Attachment Induced Technique (CAIT), zona marcada en azul sobre la imagen.
Inicio del proceso quirúrgico
Vamos con la parte quirúrgica, diseñamos y realizamos el colgajo a espesor parcial (diseño de color azul en la imagen), pertinente a la zona receptora, y recortamos el epitelio sobrante de la base. En la zona receptora tendremos dos tipos de superficies, una dura formada por la raíz expuesta por la perdida ósea previa a la recesión y otra superficie blanda resultado del colgajo a espesor parcial formada de tejido conectivo expuesta preparado para recibir el injerto de encía libre.
La proporción de estas dos superficies es un factor clave en el pronóstico de nuestro injerto ya que la superficie blanda debe ocupar el 80% del total, siendo ésta la zona vascularizada capaz de aportar aquellas células imprescindibles en la cicatrización del injerto.
Luego, medimos y cogemos el injerto libre de paladar con epitelio. Con las técnicas de sutura adecuadas, lo posicionamos con puntos simples de fijación en los laterales (perímetro libre) y contenemos con un punto dentoanclado paralelo fijándolo a la base del periostio por fuera del injerto. Este punto de anclaje siempre es mejor hacerlo en paralelo que en X, veremos claramente en el siguiente caso clínico el porqué.
Además, idealmente debe tener una forma de “cucurucho” o “cono” como vemos en la imagen, de esta manera contiene y estabiliza mejor el injerto. Para fijar la base del injerto y no dejarla abierta, que también sería una opción, utilizamos puntos simples reabsorbibles de fijación periósticos. Si no empleamos sutura reabsorbible en zona de mucosa libre como sería el caso, tendremos dificultades notorias a la hora de retirar dicha sutura, dañaremos los tejidos y obtendremos además un sangrado no deseable.
Por tanto si alguna vez os encontráis en esa tesitura en la que no tenéis una sutura reabsorbible fina, de al menos 5/0, es mejor que dejéis la base sin suturar y que cierre por segunda intención, ya que puede ser peor el resultado de retirar una sutura no reabsorbible en esa zona que dejarlo curar inicialmente por segunda intención.
En este caso y sobre todo en injertos libres de gran tamaño siempre me gusta asegurar la fijación del injerto con un punto de contención horizontal, que va totalmente por fuera del injerto en los extremos distales de éste. ¡Como ya sabéis uno de los factores más importantes para el pronóstico de un injerto gingival, es su inmovilidad!
Tratamiento post-quirúrgico
Tras la primera semana el aspecto de un IGL siempre es un tanto “feo” pero hay que saber diferenciar entre feo y patológico. Su primer aspecto feo, aunque sano, debe ser como en la imagen, presencia de tejido inflamado, rojizo, pero rodeado de nuevo tejido de color blanquecino equivalente a la fibrina, “bendita fibrina”, esas zonas blancas son las carreteras naturales de tejido que van a hacer posible la unión entre zona donante y receptora, permitiendo la fusión de ambos tejidos.
Cabe decir que esta paciente en concreto, cicatrizaba excepcionalmente rápido, observad como los puntos ya están fuera de combate ya que los tejidos están prácticamente fusionados. Esto suele ocurrir más frecuentemente en la segunda o incluso tercera semana.
¿Cuándo sabemos que un injerto está cicatrizando mal? Cuando su aspecto es excesivamente morado, alilado, y contiene liquido de supuración o aspecto como de “injerto explotado”, común en tunelizaciones con poca vacularización. Esa imagen correspondería a la frecuente necrosis, que al final puede resolverse por si sola con tiempo y cuidando bien la cicatrización manteniendo un ámbito aséptico y en ocasiones recurriendo a la toma de antibióticos y antiinflamatorios a parte de las aplicaciones tópicas habituales de geles y colutorios.
Continuando con nuestro caso clínico, observad que velocidad en el proceso de cicatrización en tan solo 2 semanas.
Finalmente este es el resultado del caso al mes. Hemos conseguido mejorar la salud periodontal del 3.1 gracias a nuestro injerto, dándole a ese diente el “cinturón de seguridad”, la encía queratinizada imprescindible para frenar la progresión de la recesión y darle una estructura dura y resistente en el tejido de alrededor de ese diente.
Ese es el principal objetivo de un IGL, proporcionar la encía queratinizada perdida tanto en dientes como implantes. Como ya sabéis, la encía o mucosa libre alveolar no tiene consistencia ni resistencia por si sola para proteger tanto de bacterias como de factores mecánicos a los dientes e implantes, evitando así del dolor, sangrado e inflamación que esas situaciones causan a nuestros pacientes.
De todos los tipos de injertos, el injerto epitelial libre o injerto gingival libre, es probablemente el menos estético, pero siempre hay que explicar bien a nuestros pacientes el objetivo principal de este injerto, que es más necesario y frecuente de lo que imaginamos. No solo en recesiones dentales, sino, yo diría incluso más frecuente, en zonas pre-protésicas, es decir, zonas donde vamos a realizar un puente, un implante, etc.
Donde la base de tejido blando está totalmente desamparado de encía queratinizada, ocasionando los habituales problemas posteriores de empaquetamiento alimentario tras la colocación de un puente fijo, dentosoportado o implantosoportado, dolor, inflamación y/o sangrado en la encía marginal de uno o varios implantes en grandes rehabilitaciones.
Caso 2: Tunelización con vestibuloplastia de Edlan Mejchar
Paciente mujer de 20 años. Recesión clase ll de Miller en 3.1. Fenotipo fino. Franja de encía queratinizada muy estrecha en general, tanto en dientes vecinos como en el diente a tratar. Obsérvese frenillo interproximal el cual deberemos de reposicionar. Etiología probable por movimiento radicular fuera de cresta ósea ortodóntico agravado por frenillo interproximal (lo que no significa que la ortodoncia sea el problema sino la anatomía crestal de base ósea tan atrófica en este caso concreto, convirtiendo así el movimiento ortodóntico como desfavorable).
En este caso realizamos la vestibuloplastia de Edlan Mejchar realizando una incisión semilunar bajo el borde de encía queratinizada. A partir de aquí preparamos igual en la técnica clásica del IGL una base receptora a espesor parcial donde colocaremos el injerto con epitelio.
En el aro que mantenemos de encía queratinizada lo despegaremos trabajándolo en forma de túnel, por tanto la zona de injerto que quede bajo este aro remanente de encía queratinizada estará desepitelizado. Por tanto, en este caso tenemos un injerto mixto con una pequeña parte desepitelizada que ira bajo el anillo receptor queratinizado y otra zona con epitelio que ira sobre la base a espesor parcial de la zona receptora, como la técnica habitual simple de IGL común.
La sutura es igual que en un injerto tipo IGL, en este caso, la sutura de contención dentoanclada la hicimos en X, lo cual fue un error a nivel estético el cual me gustaría compartir con vosotros. Veremos en la cicatrización claramente el porqué. Por otro lado, el resto de la sutura no tiene más complejidad de la habitual. Puntos simples de fijación y posición en los laterales del injerto y la sutura a periostio de cierre en la base del colgajo abierto (ésta siempre reabsorbible).
Pasada la segunda semana retiramos los puntos simples dejado solo el punto dentoanclado en X. A la tercera semana vemos una cicatrización excelente de los tejidos que ya aparecen totalmente fusionados entre ellos. En la visita del mes, observamos que estéticamente esta técnica ofrece ventajas respecto al IGL, pero ese punto que os comentaba en X nos genera una tensión excesiva justo en esa zona donde se cruza la X que quedaba en la parte más comprometida del aro de encía queratinizada, comprimiendo así la vascularización de la zona más delicada a nivel estético, generando también una zona menos higiénica e inflamatoria.
Conclusión de los casos clínicos
Las evidentes indicaciones de un injerto epitelial libre. La ausencia de encía queratinizada, la cual ocasiona inflamación, sangrado y dolor frente a estímulos mecánicos como el cepillado, ocasionando así una peor higiene de la zona con una evolución patológica de esos tejidos. Formando un circulo vicioso con un futuro comprometedor ya sea para dientes, implantes o prótesis dentales.
Las diferencias en el resultado estético entre ambas técnicas, siendo la tunelización con vestibuloplastia de Edlan Mejchar la técnica con mejores resultados estéticos aunque, muy técnico sensible, lo cual puede ocasionar un problema mayor al inicial si no se realiza con la suficiente precisión quirúrgica.
La gran predictibilidad de los IGL/ILE si se realiza teniendo en cuenta todos los parámetros oportunos, siendo éste el injerto más “sencillo” a nivel quirúrgico dentro del campo de la cirugía plástica periodontal, más conocido antiguamente como cirugía mucogingival.
“Es más importante llevar un buen cinturón que el mejor pantalón del mundo ya que si no está bien sujeto, puedes quedarte en cueros ante el mundo”.
